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Vitamina C para gripe1. Mel para tratar feridas2. Exercícios para depressão3. O que todos esses exemplos têm em comum é que em algum momento eles foram apontados como intervenções milagrosas que poderiam prevenir ou tratar determinados problemas de saúde. Nenhuma deles, porém, passou no rigoroso teste da comprovação científica.
A medicina baseada em evidências, movimento cunhado na Universidade McMaster, no incio dos anos 1980, no Canadá, surgiu como uma resposta às polêmicas sobre novas opções de tratamentos que nem sempre correspondem às expectativas criadas. A principal referência mundial no tema é a Cochrane Library, uma rede independente de pesquisadores e profissionais da saúde cuja missão é manter e divulgar revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, considerados o melhor nível de evidência para as decisões em saúde.
O Brasil abriga um dos 14 centros Cochrane espalhados pelo mundo. O objetivo dessa instituição é contribuir para o aprimoramento da tomada de decisões em saúde com base nas melhores informações disponíveis. O Centro Cochrane do Brasil, inaugurado em 1996, em São Paulo, está ligado à pós-graduação em medicina interna e terapêutica da Escola Paulista de Medicina e ainda promove workshops de revisão sistemática, metodologia de pesquisa, entre outros cursos de atualização.
O médico Álvaro Nagib Attalah é diretor do Centro Cochrane do Brasil. Em entrevista exclusiva para o Portal NAMU, ele falou sobre a medicina baseada em evidências e o trabalho da organização.
Portal NAMU: O que a medicina baseada em evidências e qual a sua origem?
Álvaro Attalah: A medicina baseada em evidências é um movimento que juntou conceitos da epidemiologia com a medicina clínica. Fez com que os clínicos aprendessem disciplinas de metodologia, probabilidade e estatística, além da utilidade dos exames e das terapêuticas, o que levou o conhecimento de medicina também para os epidemiologistas. Essa conjunção foi chamada primeiramente de epidemiologia clínica, que teve incio na década de 1980 nas universidades McMaster, no Canadá; Oxford, na Inglaterra; e da Pensilvânia, nos EUA, onde eu fiz meu mestrado e o pós-doutorado. Posteriormente, no incio da década de 1990, passou a ser chamado de medicina baseada em evidências após um distanciamento entre médicos e epidemiologistas.
A medicina baseada em evidÊncias consiste em tomadas de decisão que consideram o conhecimento científico da maior qualidade, a experiência do profissional médico e a vontade do paciente. Isso demandava de melhores informações e melhores evidências.
E qual o papel da Cochrane nesse movimento?
Ela tem como misso oferecer evidências cientificas da mais alta qualidade possível para tomada de decisões em saúde. Isso interessa à população, ao paciente, ao médico, aos gestores e profissionais da saúde, aos gestores públicos e à Organização Mundial de Saúde (OMS), onde a Cochrane tem assento e mapeia os conhecimentos para que ela expresse suas opiniões.
Nosso papel é elaborar, manter e divulgar revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, que é a melhor prática em evidências para as decisões em saúde. O desafio é saber o que tem maior probabilidade de dar certo e reduzir as incertezas nas tomadas de decisão na rea da saúde. A ideia é descobrir o que faz mais bem do que mal e o que pode tratar mais pessoas de forma mais simples e barata do que o convencional, que é mais caro e complexo. É uma opo pela eficiência.
Essas informações são importantes para a população ter mais saúde e prevenir doenças. Ela também auxilia os profissionais na seleção das condutas e exames a serem pedidos. Portanto, muito importante para a gestão da saúde. As revisões têm uma parte fundamental e terminam sempre com implicações para a prática, que a inserção dos dados nos protocolos, guidelines e implicações para o desenvolvimento da pesquisa na área da saúde.
Como a medicina baseada em evidências é estruturada na prática? Existe uma hierarquia de estudos mais bem aceitos pela comunidade científica?
Sim. Os estudos esto na pirâmide de níveis de evidência da Cochrane. A prática de medicina baseada em evidências possui três passos. O primeiro é formular perguntas. Qual é o problema? Peguemos como exemplo um estudo sobre a população com tuberculose. Qual a intervenção que você quer saber se funciona? Comparado com qual terapia entre as que já são utilizadas? E para que desfecho? Em geral, o que se quer do tratamento é a cura, a sobrevida e a qualidade de vida. Isso resumido em uma técnica chamada PICO (patient, intervention, comparison, outcomes).
A população com problema é o P; o I se refere a intervenção que será utilizada; o C é o grupo controle, que é a intervenção com a qual você quer comparar; e o O é o outcome, ou desfecho, em inglês, qual o resultado esperado. Esse é o primeiro passo. Formulada essa pergunta, tudo é desenhado em cima disso.
O segundo é escolher o tipo de desenho. Para cada tipo de pergunta há um tipo de desenho de estudo que é o mais adequado, como o tratamento, o ensaio clínico controlado randomizado e o duplo-cego. Melhor do que um é a somatória, chamada de metanálise, ou seja, um conjunto de estudos com o mesmo PICO. Todos agregados de uma maneira muito conservadora e muito rigorosa. Essa reunião apresenta a essência da somatória do que melhor foi feito na ciência mundial. E nós temos condições para isso, porque dispomos de 30.000 pesquisadores que trabalham com a Cochrane no mundo todo.
O terceiro passo é escolher, naqueles desenhos adequados para a pergunta, o que tem maior nível de evidência. O primeiro nível para tratamentos é a revisão sistemática de estudos anteriores com metanáise. O segundo é o ensaio clínico controlado duplo-cego randomizado grande, chamado large trial, com mais de 1.000 casos. O terceiro nível de evidência é o ensaio clínico pequeno, que em geral tem de 100 a 200 casos em cada grupo. O quarto é o estudo coorte (estudo de grupo de pessoas), que acompanha um grupo tratado diferentes, mas não é o duplo-cego, os pacientes não são sorteados e aí já perde muita qualidade por isso. O quinto nível é um estudo retrospectivo, que pega os dados e tenta montar um estudo comparativo, mas com algumas lacunas. A sexta categoria corresponde às séries de casos. Se um médico tratou 50 pacientes assim e teve esses resultados, mas não os comparou com ninguém, não fez o teste cego, pois no teve isenção suficiente. Por fim temos a opinião do especialista, que não é ciência, mas uma opinião. Isso é, contudo, um estímulo que pode se transformar em uma pergunta estruturada e torna-se a semente do progresso da medicina.
Como é o financiamento para essas pesquisas maiores, que também são bem mais caras? Elas não ficam na mão da indústria farmacêutica, que tem mais recursos para isso?
O financiamento pode ser feito pelo Ministério da Saúde ou pela própria indústria, que faz o que os outros não fazem. A indústria geralmente se apropria de uma resposta, que é engavetada caso não a interesse. Mas a culpa não é dela. Os países é que têm o dever de criar um sistema independente, isento e imparcial para fazer os estudos e servir a humanidade. A indústria naturalmente não isenta, pois tem interesses. Não podemos, contudo, culpá-la por fazer os estudos.
Nós já temos muita coisa boa. A FAPESP possui uma enorme quantidade de recursos. O que falta na verdade é gente preparada para realizar esses estudos. Para se ter uma ideia, normalmente quando eu pergunto nas salas de aula quem já teve informações sobre eficácia, efetividade, eficiência, segurança das drogas a resposta se aproxima de zero. O sujeito se forma na área da saúde sem saber esses conceitos e como buscar evidências para cada um deles. Nossa missão também é essa, de instruir as pessoas, ensiná-las, seja pelos cursos que oferecemos, pelo programa de televisão que produzimos, pelo treinamento para jornalistas ou pelo material que produzimos.
Muitos estudos são questionados após a conclusão e acabam não servindo para balizar a prática clínica. Por que isso acontece? Quais são os principais problemas encontrados?
São muitos. O profissional pode, por exemplo, mudar o protocolo do estudo no decorrer da realização da pesquisa para dar o resultado que ele quer. A randomização também pode não ser adequada e o sujeito fazer uma análise só com aqueles resultados mais favoráveis ao que ele está estudando e é por isso a avaliação tem de ser cega. Se der um resultado que ele não esperava, ele o esconde na gaveta, ou seja, não o publica. Se o ensaio clínico for mal desenhado, ele se torna repleto de vieses. Tudo isso é muito comum e a função da Cochrane também é qualificar esses trabalhos.
Foto: DNA Lab / Flickr: University of Michigan School of Natural Resources & Environment / CC BY 2.0
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